Testo originale - Francese - Nous soussignés V. T. et P. L., ...

Nous soussignés V. T. et P. L., curateurs de la faillite de la S.A. ***, attestons que les créanciers chirographaires inscrits au passif de cette faillite ne percevront aucun dividende.
Des lors, votre créance doit être considérée comme irrécouvrable.
La présente peut être produite auprès des administrations sociales et fiscales compétentes.
Sentiments dévoués.