Teksti origjinal - Rusisht - Комптентным органам Литовской республики от...

Компетентным органам Литовской республики от гражданки......
Заявление
Сообщаю, что я, в зарегестрированом браке никогда не пребывала и на это время не пребываю, и ни с каким мужщиной одной семьёй не проживала и не проживаю.
Об ответственности за скрытие преград к регестрации брака я предупреждена.
Факты выложенные в этом заявлении нотариусом не проверялись.